●一つの部品の不具合によって、大きな事故が発生しうる
最近では、複雑化するシステムの安全をどのように確保するのかということも、大きなテーマです。デンゼル・ワシントン氏が主演したハリウッド映画『フライト』は、ある事故をモデルにした映画です。航空機の水平尾翼には「昇降舵」と呼ばれるかじが付いています。映画では、飛行中に昇降舵が操縦不能になり、真っ逆さまに機体が降下していきます。しかし、パイロットの機転で機体を反転させて水平飛行に戻し、さらに元へ戻して胴体着陸に成功するというストーリーです。映画にはモデルがあり、2000年に発生したアラスカ航空261便の墜落事故が参考になっているといわれています。
メキシコ発の機体はサンフランシスコに向かう途中、水平安定板が固着してしまいます。機体は降下を開始し、ロールしながら宙返りを打って飛行していきました。映画とは違って、実際には姿勢を取り戻すことができず、制御不能のまま太平洋に墜落したのです。乗員5名と乗客83名の合計88名が犠牲になりました。
この事故の原因は何だったのでしょうか。機体には、電動モーターで水平安定板を動かす仕組みが取り入れられていました。事故の原因を調査した結果、水平安定版を動かすスクリューに潤滑油が塗られていなかったということが判明しました。水平安定板の作動装置は、バックアップのないクリティカルな部品です。本来は、点検整備を完璧に行うことが要求されます。ところが現実には、点検時に指示されていたはずの潤滑油が存在しなかったということになります。
つまり、こうした一つの要素、一つの部品の不具合によって、大きな事故が発生し得るのです。ここには巨大で複雑なシステムの信頼性をいかに管理するのかという課題が潜んでいます。
●システムの信頼性は個々の要素の信頼度の積み重ねに支配される
航空機のようにたくさんの部品が組み合わさって使われる場合、そのトータルなシステムの信頼性を管理することが非常に重要です。そこには、「ルッサーの法則」が適用されます。ドイツの航空技術者であったロベルト・ルッサーは、戦後アメリカに移り、ミサイル等の信頼性解析に従事します。そこで、トータルなシステムの信頼性は、個々の要素の信頼度の積み重ねによって支配されているとして、次のような法則を導いたのです。
例えば、一つの部品が90パーセ...
