航空機事故の最後の課題は、組織の信頼性と安全管理

≪全文≫

●安全性を高めるための自動化システムが事故をもたらす

　次に、高度な自動化がもたらす罠についてお話します。マイアミ空港付近での墜落事故では、パイロットが自動操縦に設定していたにもかかわらず、それが知らないうちに切れてしまったということがありました。これは飛行機の安全性を高めるために搭載されている自動化システムが、逆に事故をもたらすという皮肉な例です。

　同様な例は、さまざまな事故から見て取ることができます。その一例として1992年、フランスのエア・アンテール航空A320便の墜落事故を見てみましょう。1月20日、ストラスブール空港へ着陸中の機体が、15キロメートル手前の山中に墜落しました。夜間飛行であったため、山に近づいたことにパイロットが気付かなかったのです。しかし、実は飛行中に着陸滑走路の変更があり、自動操縦への入力を乗務員が途中で切り替えていました。

　正常であれば3.3度の降下角で滑走路に下りることができたはずでしたが、データ上は毎分3,300フィートの降下をしていたということが分かりました。自動操縦装置には、飛行機が降下する際の角度を指定する方法と、降下率を指定する方法の2つの方法があります。つまり、この事故では入力する方法を誤った可能性があるのです。

●コンピューターは指示された命令にしか従えない

　この機体には、上昇速度と経路角を切り替える制御盤が、操縦席の窓ガラスの下に設置されていました。中央のトグルスイッチを押せば、2つの指定方法が切り替わります。数値自体は一番右にあるダイヤルを回すと表れて、上昇速度または経路角が表示されます。しかし、どちらも2桁でしか表示されない設計になっており、そのために乗務員が設定を間違えたのではないかと疑われています。

　やはり自動操縦への指定方法とその表示方法に課題があったということで、その後は、沈下率が4桁で表示されるように設計が変更されました。自動化システムとはいえ、コンピューターは指示された命令にしか従えません。よって、間違った数値を指定すれば、間違った飛行が起きてしまうことになります。

　ただし、地表に近づいていることが事前に分かれば、事故を回避できたでしょう。当時のフランスでは、地表に接近したことを知らせる警報装置の設置が、まだ義務付けられていませんでした。現在の全ての旅客機には、地表に接近したことを知らせるGPWS...